Proszę wypełnić formularz: Pola oznaczone czerwoną gwiazdką są wymagane do poprawnego wysłania formularza. Imię i nazwisko Telefon E-mail Płeć Pensjonariusza Kobieta Mężczyzna Wiek Pensjonariusza Sposób poruszania się Samodzielnie Na wózku O kulach Proszę wymienić choroby przewlekłe jeśli występują Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w powyższym formularzu do celów procesu przyjęcia Pensjonariusza do Domu Seniora Dąbrówka przez firmę PK Medical Sp. z o.o. oraz przez podmioty trzecie. Wyślij
